Bu form, Nüfusbilim Derneği'nin yürüttüğü faaliyetler ve projelerde etik ilkelerin korunması, karar alma süreçlerinde tarafsızlığın sağlanması ve olası çıkar çatışmalarının şeffaf biçimde beyan edilmesi amacıyla hazırlanmıştır.

Bu form kapsamında çıkar çatışmasının beyan edilmesi bir etik ihlal anlamına gelmez. Amaç, olası durumların önceden bildirilmesi ve gerekli durumlarda ilgili karar süreçlerinden çekilmenin sağlanmasıdır. Bu formun amacı çıkar çatışmasını yasaklamak değil, şeffaf biçimde beyan edilmesini sağlamaktır.

1. Kimlik ve Görev Bilgileri

Adı ve Soyadı: ______________________________________________

Dernekteki Görevi/Rolü:

☐ Yönetim Kurulu Üyesi

☐ Proje Ekibi Üyesi

☐ Danışman / Uzman

☐ Gönüllü/Uzman

☐ Diğer: __________

Cep telefonu: (  ) ………..

E-posta: ________________________________________________

1. Çıkar Çatışması Beyanı

Aşağıdaki sorular, dernek faaliyetleri veya projeleri kapsamında alınacak kararların tarafsızlığını etkileyebilecek olası çıkar ilişkilerinin belirlenmesi amacıyla sorulmaktadır.

1. Dernek faaliyetleri veya dernek tarafından yürütülen projeler kapsamında ücret, danışmanlık bedeli, hizmet karşılığı ödeme veya başka bir maddi karşılık alıyor muyum?[1]
   ☐ Hayır

☐ Evet (Açıklama):
Açıklama (proje adı / görev):
_______________________________________________

1. Dernek tarafından mal veya hizmet alımı yapılabilecek tedarikçi, kurum veya kişilerle (şirket ortaklığı, çalışanı olma, danışmanlık ilişkisi, yakın akrabalık vb.) bir bağım var mı?
   
   ☐ Hayır

☐ Evet (Açıklama): _______________________________________________

1. Dernek faaliyetleri kapsamında alınacak bir kararın benim veya bir yakınımın mali veya mesleki menfaatini etkileyebileceği bir durum var mı?
   ☐ Hayır

☐ Evet (Açıklama): _______________________________________________

1. Dernek tarafından yürütülen satın alma, ihale, teklif değerlendirme veya proje ekiplerinin belirlenmesi süreçlerinde, çıkar çatışmasına yol açabilecek bir konumda bulunuyor muyum?

☐ Hayır

☐ Evet (Açıklama): _______________________________________________

1. Taahhüt

Bu formu imzalayarak aşağıdaki hususları kabul ve taahhüt ederim:

• Olası çıkar çatışması doğurabilecek durumları doğru ve eksiksiz şekilde beyan ettiğimi,
• Beyan ettiğim bir çıkar ilişkisinin söz konusu olduğu karar, oylama veya değerlendirme süreçlerinde gerekli durumlarda çekileceğimi,

• Yeni bir çıkar ilişkisi ortaya çıkması veya mevcut durumun değişmesi halinde Yönetim Kurulu’nu bilgilendireceğimi,
• Bu formda verdiğim bilgilerin doğru olduğunu kabul ettiğimi beyan ederim.

• Beyanımda değişiklik olması halinde bu formu güncelleyeceğimi
  kabul ve taahhüt ederim.

İmza: ___________________________

Tarih: ____ / ____ / 20..

Not: Bu form Nüfusbilim Derneği arşivinde saklanır ve yalnızca etik yönetim ve kurumsal şeffaflık amacıyla kullanılır. İletişim: nufusbilim@gmail.com

[1] Not: Dernek projelerinde görev alıp proje bütçesinden ödeme alan kişilerin ilgili soruya “Evet” demesi ve açıklama kısmına projeyi belirtmesi yeterlidir. Bu bir etik ihlal değil, çıkar çatışmasının şeffaf biçimde beyan edilmesidir.